Năm 2020, Bảo hiểm xã hội từ chối chi khám chữa bệnh BHYT 1,2 nghìn tỷ do không hợp lý

Từ tháng 6-2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đưa vào hoạt động Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT), thực hiện kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh của trên 12.280 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống đã góp phần giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến khám chữa bệnh, giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; cung cấp cho các bác sĩ lịch sử khám chữa bệnh và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh.

Ảnh minh họa (ảnh: BHXH Việt Nam)

Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT, cảnh báo trục lợi từ người tham gia BHYT, cơ sở y tế đã giúp điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết.

Do đó kiểm tra, xử lý kịp thời các trường hợp thanh toán sai quy định như: Thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng với kỹ thuật đã thực hiện cho người bệnh; thanh toán thừa số lượng dịch vụ kỹ thuật so với thực tế người bệnh được sử dụng, thanh toán trùng lặp, tách dịch vụ kỹ thuật, thanh toán sai ngày giường phẫu thuật; dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế thanh toán không đúng điều kiện thanh toán; chỉ định bệnh nhân mắc bệnh nhẹ vào nội trú; khám chữa bệnh nhiều lần; cấp trùng thuốc…

Đồng thời, cũng kịp thời ngăn chặn các trường hợp lạm dụng BHYT như: Sử dụng thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh BHYT, sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh; nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong, lập khống hồ sơ thanh toán BHYT…

Cụ thể, năm 2017, Hệ thống ghi nhận kết quả giám định từ chối số chi không hợp lý trên 2,5 nghìn tỷ, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; năm 2018 là 2,3 nghìn tỷ; năm 2019 số tiền giảm trừ là 2,4 nghìn tỷ; năm 2020 là 1,2 nghìn tỷ.

Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%,… giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm.

BHXH Việt Nam cũng vừa ban hành công văn số 1792/BHXH-CSYT về việc tăng cường công tác giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, cho biết tình trạng thống kê, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT không hợp lý, không đúng quy định, thanh toán khống chi phí khám chữa bệnh BHYT vẫn xảy ra.

Để đảm bảo việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của pháp luật, chống tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành tăng cường công tác giám định BHYT, kết hợp chặt chẽ giữa giám định trên hệ thống và trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Đồng thời, tăng cường trách nhiệm trong việc đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.