Cần một chế tài đủ mạnh với hành vi trục lợi bảo hiểm

Các đối tượng tại CQCA. Ảnh: Cổng thông tin CA tỉnh Nghệ An

Trước đó, CA phát hiện một nhóm người liên kết với bác sĩ, điều dưỡng tại BV Thái An để lập khống hồ sơ bệnh án, nhằm trục lợi bảo hiểm thương mại (BHTM) và BHYT. Theo điều tra, những người tham gia BHTM, BHYT mặc dù không có nhu cầu khám, chữa bệnh nhưng vẫn được điều dưỡng Nguyễn Thị Hằng (SN 1991), Đặng Thị Anh Tú (SN 1984) làm thủ tục nhập viện.

Sau khi nhập viện, “bệnh nhân” được đưa đến Khoa Liên chuyên khoa để gặp bác sĩ Hoàng Đăng Thanh (SN 1986), Đinh Thị Mỹ Dung (SN 1959) ký hợp thức hóa thủ tục khám và điều trị. Hằng ngày, mặc dù những người này không điều trị tại BV nhưng 2 bác sĩ và các điều dưỡng Hằng, Tú, Lê Thị Thanh Tâm (SN 1986), Lương Thị Bé (SN 1982), Trần Thị Huệ (SN 1988) đều tham gia ký khống vào hồ sơ bệnh án. Khi đủ số ngày điều trị, điều dưỡng gọi bệnh nhân đến làm thủ tục thanh toán viện phí.

Bước đầu, Cơ quan CSĐT CATP Vinh đã làm rõ, từ năm 2011 đến đầu 2023, BVĐK Thái An đã lập khống 153 hồ sơ bệnh án. Trong đó, có 59 hồ sơ do các đối tượng có sử dụng thẻ BHYT khi lập hồ sơ bệnh án nên BVĐK Thái An đã được Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với số tiền hơn 100 triệu đồng. Các đối tượng có tên trong hồ sơ bệnh án đã nộp tiền viện phí cho BVĐK Thái An với số tiền hơn 200 triệu đồng.

Các đối tượng trục lợi bảo hiểm sau khi được BVĐK Thái An làm giả hồ sơ bệnh án đã thanh toán (giải quyết quyền lợi hỗ trợ chi phí nằm viện) với các Cty BHTM với số tiền hơn 2 tỷ đồng. Tại CQĐT, các bác sĩ, điều dưỡng, các đối tượng liên quan và các đối tượng có hồ sơ trong bệnh án đều khai nhận toàn bộ hành vi tham gia lập khống hồ sơ bệnh án. Hành vi của các đối tượng trên đã gây thất thoát cho quỹ BHYT, uy tín của các BV, cơ sở khám chữa bệnh.

Về vụ việc này, theo luật sư Nguyễn Tiến Hùng, Đoàn Luật sư Hà Nội, CQĐT đã ra quyết định khởi tố vụ án, khởi tố các bị can về tội “Gian lận BHYT” quy định tại Điều 215, Bộ luật Hình sự.

Theo đó, tại Điều 215 Bộ Luật Hình sự có quy định, gian lận BHYT là hành vi gian dối lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp không, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ BHYT trái quy định. Đối với trường hợp này, người phạm tội sẽ bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 2 năm.

Đối với trường hợp thuộc cấu thành tăng nặng như có tính chất chuyên nghiệp; Chiếm đoạt tiền BHYT từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng; Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt; Tái phạm nguy hiểm… sẽ có thể bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm.

Đồng thời theo luật sư Hùng, như thông tin từ cơ quan CSĐT cung cấp, ngoài 59 hồ sơ được Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An thanh toán chi phí khám chữa bệnh với số tiền hơn 100 triệu đồng, các đối tượng còn có hành vi trục lợi bảo hiểm với các Cty BHTM. Theo đó, sau khi được BV ĐK Thái An làm giả hồ sơ bệnh án đã thanh toán, các đối tượng này đã trục lợi bảo hiểm từ các Cty BHTM với số tiền hơn 2 tỷ đồng.

“Hiện pháp luật nước ta chưa có quy định cụ thể thế nào là hành vi “trục lợi bảo hiểm” mà chỉ quy định về hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm” - luật sư Hùng nói.

Như vậy, theo luật sư Hùng, hành vi sử dụng hồ sơ bệnh án giả để trục lợi bảo hiểm từ các Cty thương mại với trị giá từ 2.000.000 đồng trở lên thì có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội "Lừa đảo chiếm đoạt tài sản" theo quy định tại Điều 174 Bộ luật Hình sự năm 2015.

Nguyên nhân chính của tình trạng trục lợi bảo hiểm là do hệ thống pháp luật chưa có quy định cụ thể về chế tài đối với người mua bảo hiểm, các biện pháp xử lý vi phạm đối với trường hợp này còn nhẹ; áp dụng các văn bản pháp luật khác có liên quan để xử lý dẫn đến chồng chéo - theo luật sư Hùng.

Vậy nên theo luật sư Hùng, để hạn chế và xử lý có hiệu quả các hành vi trục lợi bảo hiểm thì các cơ quan có thẩm quyền cần nghiên cứu và xem xét, để có thể hoàn thiện hơn các quy định của pháp luật theo hướng quy định chi tiết, chặt chẽ và đầy đủ hơn về các hành vi trục lợi bảo hiểm, các biện pháp phòng ngừa và chế tài xử lý (về dân sự, hành chính và hình sự) tương xứng với tính chất và mức độ vi phạm, phù hợp với yêu cầu đấu tranh, xử lý và phòng ngừa vi phạm, cũng như các chuẩn mực và thông lệ quốc tế.

	Giả mạo chữ ký của bác sĩ để trục lợi bảo hiểm, nhân viên phòng khám bị phạt 25 triệu đồng
	Trục lợi bảo hiểm: Ngoài xử phạt hành chính còn bị truy cứu trách nhiệm hình sự
	Bắt giữ 5 đối tượng về hành vi lập khống hồ sơ bệnh án trục lợi bảo hiểm