Tăng cường phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội…

Ảnh minh hoạ: N.N

Hỏi: Tôi được biết, Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa có công văn yêu cầu tăng cường lãnh đạo thực hiện pháp luật và phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế, xin quý báo cho biết một số nội dung?

(Phạm Ánh Hồng, quận Nam Từ Liêm, Hà Nội)

Trả lời: Về câu hỏi của bạn, xin trả lời như sau:

Ngày 14/9/2023, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn số 2853/BHXH-TTKT về việc tăng cường lãnh đạo thực hiện pháp luật và phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

Theo đó, Công văn nêu, thời gian vừa qua, nhằm mục đích hạn chế các hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), bảo hiểm y tế (BHYT), BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn, chấn chỉnh BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chủ động có những giải pháp quyết liệt để phòng ngừa, phát hiện, ngăn chặn các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT.

Từ đó, nhiều hành vi vi phạm đã được phát hiện và xử lý kịp thời; nhiều nội dung vướng mắc đã được BHXH Việt Nam giải quyết hoặc tổng hợp, báo cáo, đề xuất các cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết. Tuy nhiên, thời gian gần đây cơ quan BHXH và cơ quan chức năng có liên quan đã phát hiện, xử lý một số vụ việc vi phạm trong lĩnh vực BHXH, BHTN, BHYT ở một số địa phương, cụ thể như:

1. Về lạm dụng, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản

- Người lao động sử dụng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cấp khống (thực tế không đi KCB để được cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH), cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH trong đó người lao động thì trục lợi quỹ BHXH bằng việc dùng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH để đề nghị thanh toán hưởng chế độ BHXH; Cơ sở KCB BHYT trục lợi quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật... từ thẻ BHYT của người mua Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Một số vụ việc điển hình như tại các Phòng khám đa khoa tư nhân ở Đồng Nai (đã khởi tố); tại Trạm Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên, Hà Nam (Công an tỉnh Hà Nam đang xác minh),...

- Người sử dụng lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với người lao động đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị tai nạn lao động,...

- Người sử dụng lao động và người lao động thỏa thuận với nhau chỉ đóng 06 tháng BHXH hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 06 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản...

2. Trục lợi hưởng BHXH một lần dưới hình thức ủy quyền: Lợi dụng nhu cầu cấp thiết của người lao động, nhất là trong các khu công nghiệp (người lao động bị mất việc làm muốn nhận tiền BHXH một lần sớm để trang trải khó khăn trước mắt) và do quy định hiện hành, thủ tục rất đơn giản nên một số đối tượng tổ chức thu gom sổ BHXH thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền (người lao động sở hữu sổ BHXH lập văn bản ủy quyền cho người khác làm thủ tục hưởng BHXH một lần), thực chất là hành vi mua, bán sổ BHXH, gây ra hệ lụy là người lao động rất thiệt thòi khi chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ BHXH, gây bất ổn xã hội, về lâu dài tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

3. Về lạm dụng, trục lợi quỹ BHTN

- Đề nghị truy thu thời gian tham gia BHXH bắt buộc đã hưởng trợ cấp thất nghiệp: Người lao động có việc làm (ký Hợp đồng lao động chính thức) trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng không khai báo với Trung tâm giới thiệu việc làm, sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp, lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH truy đóng BHXH bắt buộc.

- Hưởng trợ cấp thất nghiệp trùng thời gian tham gia BHXH bắt buộc: Người lao động đã có việc làm trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng không thông báo với Trung tâm Dịch vụ việc làm và thỏa thuận với đơn vị sử dụng lao động để hoãn thời điểm báo tăng tham gia BHXH.

4. Về lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

- Lập hồ sơ chứng từ khống để thanh toán BHYT: Nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh BHYT đã đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi BHYT (vụ việc xảy ra tại Bệnh viện đa khoa Thái An, Bệnh viện trường đại học y khoa Vinh, Nghệ An).

- Thống kê, thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định: Áp sai giá dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt; tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được thực hiện không đảm bảo điều kiện theo quy định về thời gian, nhân lực, phạm vi hoạt động chuyên môn; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh; thanh toán chi phí tiền giường nội trú nhưng thực tế bệnh nhân không nằm viện, thanh toán trùng ngày điều trị nội trú giữa các cơ sở KCB…