Kỳ cuối: Bài toán bịt “lỗ hổng” trục lợi bảo hiểm

Ảnh minh họa

Trong bối cảnh đó, câu hỏi đặt ra không chỉ là xử lý bao nhiêu vụ án, bắt giữ bao nhiêu đối tượng, mà quan trọng hơn là làm thế nào để bịt kín những “kẽ hở” đang bị tội phạm khai thác triệt để?

Luật đã có, vì sao gian lận vẫn lọt lưới?

Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022, có hiệu lực từ ngày 1/1/2023 đã dành những quy định cụ thể về nghĩa vụ cung cấp thông tin trung thực của bên mua bảo hiểm, trách nhiệm của DN bảo hiểm trong phòng, chống gian lận, cũng như quyền từ chối chi trả trong trường hợp xác định có hành vi trục lợi.

Bên cạnh đó, Bộ luật Hình sự 2015 (sửa đổi, bổ sung 2017) cũng đã quy định rõ tội “Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm” tại Điều 213, với khung hình phạt có thể lên tới 7 năm tù giam, cùng các hình phạt bổ sung khác. Tuy nhiên, thực tế cho thấy, khoảng cách giữa quy định pháp luật và khả năng thực thi vẫn còn rất lớn. Phần lớn các vụ trục lợi chỉ bị phát hiện khi đã gây hậu quả nghiêm trọng hoặc có dấu hiệu hình sự rõ ràng. Trong khi đó, không ít hồ sơ gian lận tinh vi vẫn “lọt lưới”, buộc DN bảo hiểm phải chi trả vì thiếu căn cứ pháp lý để từ chối.

Theo các chuyên gia pháp lý, nguyên nhân không nằm ở việc thiếu luật, mà ở chỗ các quy định hiện hành chưa được “kích hoạt” bằng những cơ chế thực thi đủ mạnh, đặc biệt trong việc xác minh thông tin và phối hợp liên ngành. Một trong những lỗ hổng lớn nhất hiện nay là sự thiếu vắng cơ chế liên thông dữ liệu giữa các lĩnh vực then chốt như bảo hiểm, y tế và quản lý dân cư.

Thực tế, DN bảo hiểm gần như không có khả năng tiếp cận lịch sử tham gia bảo hiểm của khách hàng tại các DN khác; không được tra cứu dữ liệu khám chữa bệnh, lịch sử sử dụng bảo hiểm y tế hay dịch vụ y tế tự chi trả của người được bảo hiểm. Trong khi đó, đây lại là những thông tin mang tính quyết định để phát hiện các hành vi như giấu bệnh, tự gây thương tích hay dựng hiện trường giả.

Theo đại diện một công ty bảo hiểm, Chính phủ đã và đang triển khai Đề án 06 về phát triển ứng dụng dữ liệu dân cư, định danh và xác thực điện tử, với mục tiêu xây dựng hệ sinh thái dữ liệu phục vụ quản lý Nhà nước và người dân. Chương trình chuyển đổi số quốc gia cũng đặt ra yêu cầu liên thông, chia sẻ dữ liệu giữa các ngành, lĩnh vực.

Thế nhưng trong thực tế, bảo hiểm – một lĩnh vực gắn chặt với sức khỏe, tính mạng và tài chính của người dân vẫn đang là “ốc đảo dữ liệu”. Việc thiếu cơ sở dữ liệu dùng chung khiến mỗi DN chỉ nhìn thấy “một lát cắt” của rủi ro, trong khi các đối tượng trục lợi lại khai thác triệt để khoảng trống này bằng cách mua nhiều hợp đồng tại nhiều công ty khác nhau, tạo ra những kịch bản gian lận có tổ chức.

Không thể để doanh nghiệp “đơn độc” trong cuộc chiến chống trục lợi

Một thực tế khác cần được nhìn nhận thẳng thắn là DN bảo hiểm đang phải tự xoay xở trong cuộc chiến chống gian lận, dù đây không chỉ là vấn đề của riêng họ.

DN bảo hiểm hoạt động trên nguyên tắc thiện chí và tin cậy, trong khi quy trình chi trả lại bị ràng buộc bởi thời hạn pháp lý chặt chẽ. Khi hồ sơ được “hợp thức hóa” bằng bệnh án, giấy tờ y tế, DN gần như không có công cụ phản biện nếu không có sự hỗ trợ từ cơ quan quản lý Nhà nước.

Luật sư Vũ Thị Hảo, Công ty Luật TNHH Chí Kiên cho rằng, nếu tiếp tục đặt toàn bộ gánh nặng phòng, chống trục lợi lên vai DN bảo hiểm, thì những biện pháp mang tính phòng vệ như kéo dài thời gian thẩm định, siết chặt điều kiện chi trả hay thậm chí ngưng bán sản phẩm tại một số địa bàn là điều khó tránh khỏi. “Khi đó, người chịu thiệt lại chính là các khách hàng chân chính” - luật sư Vũ Thị Hảo nhận định.

Từ những phân tích trên, nhiều ý kiến cho rằng, đã đến lúc cần một cơ chế phối hợp liên ngành rõ ràng, thực chất trong phòng, chống trục lợi bảo hiểm.

Trước hết, cần sớm hoàn thiện các văn bản hướng dẫn thi hành Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 theo hướng trao quyền tiếp cận dữ liệu có kiểm soát cho DN bảo hiểm, đặc biệt là dữ liệu liên quan đến lịch sử tham gia bảo hiểm và khám chữa bệnh. Việc này không nhằm xâm phạm quyền riêng tư mà để bảo đảm tính trung thực, công bằng trong hoạt động bảo hiểm.

Bên cạnh đó, ngành y tế cần tiếp tục chuẩn hóa quy trình khám chữa bệnh, giám định thương tật, xác thực danh tính bệnh nhân; đồng thời tăng cường kiểm tra, xử lý nghiêm các hành vi thông đồng, tiếp tay cho gian lận bảo hiểm. Ngành công an cần đẩy mạnh vai trò cảnh báo sớm, điều tra chuyên sâu đối với các đường dây trục lợi có tổ chức, thay vì chỉ xử lý khi hậu quả đã xảy ra.

Ở tầm vĩ mô, việc kết nối dữ liệu bảo hiểm với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư trong khuôn khổ Đề án 06 được xem là hướng đi tất yếu, góp phần tạo ra “hàng rào kỹ thuật” đủ mạnh để ngăn chặn gian lận từ gốc.

Trục lợi bảo hiểm, suy cho cùng, không chỉ là câu chuyện của những bản án hay những con số bồi thường bị chiếm đoạt. Đó là câu chuyện về niềm tin – niềm tin của người dân vào một cơ chế chia sẻ rủi ro công bằng, nhân văn; niềm tin của thị trường vào sự minh bạch và thượng tôn pháp luật.

Nếu những “lỗ hổng” hiện nay không sớm được bịt kín, cái giá phải trả sẽ không dừng lại ở thiệt hại kinh tế, mà là sự xói mòn niềm tin xã hội và sự suy yếu của một trụ cột an sinh quan trọng. Ngược lại, một cơ chế pháp lý đủ mạnh, dữ liệu được liên thông, trách nhiệm được chia sẻ đúng chỗ sẽ là nền tảng để bảo hiểm thực sự trở về đúng bản chất của nó: bảo vệ con người trước rủi ro, chứ không trở thành động cơ cho tội ác.

	Kỳ 1: Những “kịch bản tinh vi” phía sau đồng tiền bảo hiểm
	Kỳ 2: Lòng tham và lỗ hổng của chính sách
	Kỳ 3: Hệ lụy dây chuyền từ trục lợi bảo hiểm