Gian lận, trục lợi bảo hiểm để chiếm đoạt tiền: Phải đối mặt với hình phạt nào?

Phòng An ninh kinh tế Công an tỉnh Ninh Bình làm việc với các đối tượng. Ảnh CQCA

Vạch trần thủ đoạn trục lợi bảo hiểm

Ngày 29/9/2025, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an TP Đà Nẵng tiến hành các thủ tục tống đạt và thi hành quyết định khởi tố bị can, lệnh khám xét và áp dụng biện pháp ngăn chặn đối với 10 bị can trong vụ án “Lừa đảo chiếm đoạt tài sản” trục lợi chính sách bảo hiểm nhân thọ. Cơ quan điều tra xác định: lợi dụng cơ chế chi trả tự động của Công ty bảo hiểm Prudential, Nguyễn Thị Hạnh, trú tại xã Duy Trinh, huyện Duy Xuyên, tỉnh Quảng Nam (cũ) và 9 người đã làm giả hơn 200 hồ sơ y tế, chiếm đoạt tiền Prudential.

Theo điều tra, tháng 6/2021, Nguyễn Thị Hạnh được tuyển làm thư ký riêng cho Huỳnh Thị Hơn - cộng tác viên Công ty Bảo hiểm Prudential chi nhánh Nam Phước. Mỗi khi có thông báo về hồ sơ giải quyết quyền lợi bảo hiểm sai sót giấy tờ như cáo phó người chết không trùng năm sinh trên hệ thống, giấy tờ viện phí lệch ngày, tháng..., bà Hơn giao cho Hạnh liên hệ khách hàng để bổ sung, điều chỉnh trên phần mềm.

Quá trình làm việc, Nguyễn Thị Hạnh phát hiện hệ thống xét duyệt chi trả quyền lợi bảo hiểm trực tuyến qua zalo sẽ tự động chấp thuận nếu số tiền yêu cầu nhỏ hơn hoặc bằng 6 triệu đồng mà không cần thẩm định viên kiểm tra. Do đó, Hạnh nảy sinh ý định chiếm đoạt tiền bảo hiểm bằng cách làm giả hồ sơ y tế, giấy ra viện, giấy viện phí, thông qua khách hàng hoặc người thân của họ, rồi gửi yêu cầu chi trả như thật. Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an TP Đà Nẵng đã xác định Nguyễn Thị Hạnh cùng 9 người khác làm giả và gửi 213 hồ sơ, chiếm đoạt 546,5 triệu đồng của Prudential…

Ở một vụ án khác tại tỉnh Ninh Bình, ngày 29/9/2025, Phòng An ninh kinh tế Công an tỉnh Ninh Bình đã tiến hành triệu tập để xác minh, làm rõ hành vi lập khống hồ sơ bệnh án nhằm chiếm đoạt tiền BHYT. Các đối tượng liên quan gồm Đỗ Văn Thanh (SN 1950), trú tại xã Xuân Hưng, tỉnh Ninh Bình; Trần Thị Mai Nga (SN 1971) và Trương Thị Thu (SN 1987), cùng trú tại xã Xuân Trường, tỉnh Ninh Bình.

Qua công tác nắm tình hình địa bàn, Phòng An ninh kinh tế, Công an tỉnh Ninh Bình phát hiện Phòng khám đa khoa Hữu nghị Hà Nội - Xuân Trường do Trần Thị Mai Nga là Chủ tịch Hội đồng quản trị, đồng thời là Kế toán trưởng có dấu hiệu lập khống hồ sơ bệnh án nhằm trục lợi tiền BHYT. Phòng An ninh kinh tế vào cuộc tiến hành xác minh, điều tra, làm rõ vụ việc.

Cơ quan điều tra xác định: từ tháng 1/2025 đến cuối tháng 5/2025, Phòng khám Đa khoa Hữu nghị Hà Nội - Xuân Trường đã lập khống 1.314 hồ sơ bệnh án, tương ứng 1.314 lượt khám, chiếm đoạt số tiền hơn 378 triệu đồng từ Quỹ BHYT. Quá trình làm việc, các đối tượng đã thừa nhận hành vi vi phạm của mình, đồng thời tự nguyện nộp lại số tiền chiếm đoạt trên… Vụ việc đang được Phòng An ninh kinh tế Công an tỉnh Ninh Bình tiếp tục phối hợp các cơ quan chức năng điều tra mở rộng vụ án, để xử lý các đối tượng theo quy định pháp luật.

Chế tài xử lý?

Dưới góc độ pháp lý, về biện pháp xử lý đối với hành vi lập khống hồ sơ bệnh án nhằm chiếm đoạt tiền BHYT, bảo hiểm nhân thọ, luật sư Đỗ Hữu Đĩnh - Đoàn Luật sư TP Hà Nội cho biết, theo Điều 2 Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP, lập hồ sơ bệnh án khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ. Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ BHYT không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT của người khác để hưởng chế độ BHYT trái quy định.

Luật sư cho biết, tội “Gian lận bảo hiểm y tế” là tội phạm được quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 sửa đổi, bổ sung năm 2017 nêu rõ: người nào thực hiện hành vi gian lận trong BHYT nhằm chiếm đoạt số tiền từ 10 triệu đồng trở lên có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận BHYT. Mức hình phạt cụ thể sẽ phụ thuộc vào tính chất, mức độ của hành vi và tổng số tiền đã chiếm đoạt, có thể bao gồm phạt tiền, cải tạo không giam giữ hoặc phạt tù với thời hạn tương ứng theo từng khung hình phạt mà luật quy định.

Phạm tội thuộc một trong các trường hợp: Chiếm đoạt tiền BHYT 500 triệu đồng trở lên; Gây thiệt hại 500 triệu đồng trở lên thì bị phạt tù từ 05-10 năm. Ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10 - 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1 - 5 năm.

Cũng theo luật sư, những đối tượng có hành vi làm giả hồ sơ bảo hiểm nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm nhân thọ có thể bị khởi tố về tội Lừa đảo chiếm đoạt tài sản. Với tội danh này, người phạm tội đối mặt với khung hình phạt cao nhất là từ 12 - 20 năm hoặc tù chung thân.

“Trường hợp người lao động mua những giấy tờ được cấp khống và sử dụng với mục đích để lấy tiền bảo hiểm có thể bị phạt tiền từ 10 - 20 triệu đồng và buộc phải nộp lại số tiền đã chiếm đoạt. Trường hợp đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm, đối tượng thực hiện hành vi sẽ bị xử lý hình sự”, luật sư Đỗ Hữu Đĩnh nhấn mạnh.

	Số tiền, số ngày trốn đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp
	Xây dựng quy trình kiểm tra chuyên ngành lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế

Đạt Lê